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2 Spaltige Kachel

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Die verschiedenen Ansätze des CCC – Stahl, Strahl oder systemisch

Bei einer so komplexen Erkrankung wie Krebs ist fachübergreifende Zusammenarbeit das Rezept für eine erfolgreiche Therapie schlechthin. Die Krebstherapie basiert seit Jahrzehnten auf drei Säulen: dem operativen Entfernen eines Tumors mithilfe eines Skalpells (Stahl), der Bestrahlung eines Tumors (Strahl) und der Gabe von Medikamenten. Letztere werden entweder als Tablette eingenommen, über die Vene verabreicht (intravenöse Therapie) oder unter die Haut gespritzt (subkutane Therapie). In jedem Fall verteilen sich die Wirkstoffe in gesamten Körper (systemische Therapie). Je nach Krebsart werden die verschiedenen Therapiemöglichkeiten auch kombiniert, um ein optimales Ergebnis für den Patienten zu erzielen. Zusätzlich wird die systemische Therapie erweitert durch monoklonale Antikörper – Moleküle des Immunsystems, die immer häufiger bei vielen Tumorerkrankungen zum Einsatz kommen.

Chirurgie

Bei den meisten soliden, also festen Tumoren ist die chirurgische Entfernung des Tumors die einzige heilende Maßnahme“, sagt Professor Dr. Detlef Bartsch, Direktor der chirurgischen Klinik der Uni Marburg. Detlef Bartsch, der selbst seit 1991 am Operationstisch steht, weiß aber auch: Die heutige Chirurgie ist mit der Chirurgie, die er in seinen Anfangsjahren kennengelernt hat, nicht mehr zu vergleichen.

Wie erfolgreich eine OP sein kann, hängt jedoch immer noch von der Art, Größe, Aggressivität und dem Ort des Tumors ab. Aufgrund der technischen Entwicklungen sind Detlef Bartsch zufolge auch schwierige Operationen deutlich sicherer geworden.

Chemotherapie

Ei­ne Ope­ra­ti­on ist im­mer no­ch die be­s­te Mög­l­ich­keit, Men­schen mit Krebs voll­stän­dig zu hei­len. Vor­aus­ge­setzt, es ge­lingt, sämt­li­che Krebs­zel­len zu ent­fer­nen.

Kahle Köpfe, Schmerzen und Übelkeit: Allein das Wort „Chemotherapie“ jagt schon einen Schrecken ein. Dabei profitieren viele Patienten trotz der Fortschritte bei der Entwicklung neuartiger Medikamente von der klassischen chemotherapeutischen Behandlung mit Zytostatika – Zellgiften, die alle sich teilenden Zellen angreifen.

Von jährlich rund einer halben Million Menschen, die in Deutschland neu an Krebs erkranken, werden die meisten eine Chemotherapie bekommen“, sagt Professor Dr. Andreas Neubauer, Direktor der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Immunologie. „Entweder, um die Krankheit tatsächlich zu heilen – eine sogenannte kurative Therapie –, oder, um das Fortschreiten eines eigentlich unheilbaren Krebses möglichst zu verzögern – die palliative Therapie.“

Der Begriff Chemotherapie wurde Anfang des 20. Jahrhunderts durch den deutschen Arzt und Forscher Paul Ehrlich geprägt. Er bezog den Begriff damals auf die Behandlung von Infektionskrankheiten mithilfe chemisch hergestellter Substanzen. Später bezeichnete man damit dann generell die Therapie von Tumoren mithilfe von Medikamenten. „Heutzutage – eine Ironie der Medizingeschichte – sind die meisten Chemotherapeutika gar keine rein synthetischen Mittel mehr, sondern in der Tat Naturstoffe“, sagt Neubauer. Die Chemotherapie von heute sei damit eigentlich eine naturheilkundliche Behandlung, jedenfalls zu einem großen Teil.

Konventionelle Chemotherapie

Angesichts der Menge der unterschiedlichen Krebsarten ist es kein Wunder, dass diese zielgerichteten Therapien noch nicht für alle Krebsarten verfügbar sind. „Ohne die klassische Chemotherapie mit Zytostatika geht es daher nicht“, stellt Andreas Neubauer klar.

Zytostatika wirken insbesondere bei allen sich schnell teilenden Zellen. Da sich Krebszellen typischerweise besonders schnell teilen – auf jeden Fall aber schneller als die meisten normalen Körperzellen –, wirken Zytostatika mehr oder weniger gezielt teilweise selektiv auf Tumorzellen. „Das Ziel der Chemotherapie ist es immer, möglichst alle im Körper befindlichen Tumorzellen abzutöten und am weiteren Wachsen zu hindern.“

Dabei kommt der Vorteil der Chemotherapie zum Tragen: Während ein Chirurg oder eine Strahlentherapie nur bestimmte Regionen des Körpers angehen können, kann die medikamentöse Tumortherapie sofort und überall im Körper wirken. „Auf der einen Seite ist das eine Stärke, auf der anderen Seite aber genau auch die Schwäche der Chemotherapie“, sagt Neubauer. „Denn die unterschiedlichen Tumorzellen können ganz verschieden auf eine Therapie reagieren. Im schlimmsten Fall setzen sich nach einiger Zeit resistente Zellen durch, die dann im Körper ungehindert wachsen können.“

Natürlich treffen die aggressiven Medikamente auch normale Körperzellen. Das erklärt laut Andreas Neubauer die häufigsten Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen sowie Durchfall (Schädigung der Darmschleimhaut), Haarausfall (Schädigung der Haarzellen), Immunschwäche und Blutbildstörungen mit teilweise lebensgefährlichen Infektionen oder Haut- und Nagelveränderungen. „Hinzu kommen medikamentenspezifische Nebenwirkungen, wie zum Beispiel eine Herzschädigung durch Anthracycline oder Nervenschädigungen durch Taxane.“

Interdisziplinäre ambulante Chemotherapie

In der interdisziplinären ambulanten Chemotherapie (IAC), einem Teil des 2009 eröffneten Carreras Leukämie Centrums, werden seit 2006 unter der organisierenden Leitung der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Immunologie die medikamentösen Behandlungen der Patienten verschiedener Fachabteilungen durchgeführt. Daran beteiligt sind neben der Hämatologie die Abteilungen für Gynäkologie, Gastroenterologie, Urologie, Dermatologie und Strahlentherapie.

Die Therapien werden stets den neuesten medizinischen Kenntnissen angepasst. Bei vielen Krebsarten besteht für Patienten die Möglichkeit, an einer klinischen Studie teilzunehmen. Hinzu kommt die psychoonkologische Betreuung der Patienten vor Ort. Als weitere Unterstützungsmaßnahmen, wenn keine Chemotherapie mehr sinnvoll ist, werden im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) schließlich auch eine häusliche Pflege oder eine Hospizpflege organisiert.

Hormontherapie

der Hormonrezeptor-Status hat Einfluss auf die Therapie: Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren, die vom weiblichen Geschlechtshormon Östrogen zum Wachsen angeregt werden, ist die Blockade dieser Rezeptoren sinnvoll. Sind nur wenige Hormonrezeptoren auf der Oberfläche der Krebszellen vorhanden, kann auf eine (Anti-) Hormontherapie verzichtet werden.

Strahlentherapie

In der Krebs­me­di­zin ste­hen Strah­len für das Le­ben.

Ionisierende Strahlen sind ein unersetzliches Instrument im Kampf gegen den Krebs. Neben der Chirurgie stellt die Strahlentherapie die Methode dar, mit der man einen Tumor beseitigen und Krebs tatsächlich heilen kann. Bei bestimmten Tumorlokalisationen kann durch die Strahlen in Kombination mit Medikamenten ein Organverlust wie ein Funktionsverlust vermieden werden. In der Krebsmedizin stehen Strahlen für das Leben. Zum Beispiel beim Mammakarzinom: Dort ist zur brusterhaltenden Therapie die Strahlentherapie zwingend notwendig.

Wieso Strahlen?

Eine gesunde Körperzelle wird zur Krebszelle, weil ihre genetischen Reparaturmechanismen fehlerhaft arbeiten. Diese genetische Instabilität ist gleichzeitig auch ihre Achillesferse: Hauptangriffspunkt der ionisierenden Strahlen ist das Erbgut, die DNA der Tumorzelle. Durch direkte oder indirekte Veränderung der DNA-Spirale wie Veränderungen an für die Tumorzelle lebenswichtigen Signalübertragungswegen verliert sie ihre Teilungsfähigkeit und stirbt ab.

Gesunde Zellen können dagegen verursachte Schäden sehr viel besser reparieren. Diesen Unterschied im Reparaturvermögen macht das CCC sich in der Strahlentherapie zunutze. Für eine bestimmte Tumorart wird die erforderliche Strahlendosis gewählt, bei der ein Optimum für eine hohe Heilungschance bei geringen Nebenwirkungen zu sehen sind. Für die Heilung ist es notwendig, sämtliche Tumorstammzellen zu vernichten. Diese sind je nach Tumorart unterschiedlich empfindlich, das heißt, sie benötigen eine unterschiedliche Strahlendosis.

Therapieablauf

Die Bestrahlung wird davor exakt geplant. Dafür werden die Verfahren der modernen Röntgendiagnostik wie die Computer-, Magnetresonanz- sowie Positronen-Emissions-Tomografie genutzt. Dank dieser Technologie ist der Patient gläsern geworden. Der individuelle Patient wird mit seinen inneren Organen als Modell dargestellt. Dort wird zunächst darin das zu bestrahlende Zielgebiet festgelegt wie auch die Risikostrukturen, welche von der Strahlung gemieden werden sollten.

An diesem individuellen Patientenmodell simuliert man dann gemeinsam mit den Medizinphysikern die Bestrahlung. Sie legen die Strahlführung, die Feldanordnung sowie die Anzahl der Felder fest. So werden die Strahlen über mehrere Einstrahlfelder zielgenau auf die Tumorregion gelenkt und die umliegenden Risikostrukturen geschont.

Im CCC kommen alle modernen Strahlenarten und Bestrahlungsmethoden zur Anwendung. Am häufigsten wird die Bestrahlung von außen, die perkutane Bestrahlung, angewandt. Hierfür werden ultraharte Photonen für tief liegende Tumoren und Elektronen für oberflächliche Krankheitsherde in Linearbeschleunigern erzeugt.

Unsere Linearbeschleuniger verfügen über spezielle Blendensysteme, die Multileafkollimatoren. Diese erlauben nicht nur das Bestrahlungsfeld, sondern auch die Strahlendosis innerhalb eines Feldes beliebig zu modulieren. So erreicht man eine exakt dem Tumor angepasste Dosis und kann Risikostrukturen optimal schonen (IMRT).

Für bewegungsabhängige Zielgebiete verwendet das CCC eine neue Technologie, die die Tumorregion unmittelbar vor der Bestrahlung abbildet und gegebenenfalls korrigiert. Hierfür ist der Linearbeschleuniger mit einem zusätzlichen CT kombiniert (IGRT).

Eine weitere Bestrahlungsmethode stellt die intraoperative Bestrahlung (IORT) dar. Hierbei wird während der chirurgischen Behandlung das Zielgebiet direkt unter Sicht bestrahlt. Dafür steht ein Linearbeschleuniger in einem der Operationssäle des CCC.

Neben der Bestrahlung von außen kann auch eine Strahlenquelle in den Tumor beziehungsweise das Zielorgan eingebracht werden, wo diese Quelle für die Behandlungszeit verbleibt. Dadurch wird das angrenzende Gewebe besonders geschont.

Stereotaxie

Unter Stereotaxie versteht man eine technisch sehr aufwendige Bestrahlungsmethode, bei der der Strahl als Skalpell angewandt wird. Daher wird das Verfahren auch als „Radiochirurgie“ bezeichnet. Hierbei wird die gesamte Strahlenmenge in einer oder wenigen Sitzungen appliziert.

Ursprünglich wurde das Verfahren für kleine Tumoren im Gehirn entwickelt. Heute widr das Verfahren jedoch auch für kleine Lungentumoren, Lebertumoren oder wenige Metastasen im Körperstamm eingesetzt. Ob der Operation oder der stereotaktischen Bestrahlung der Vorzug gegeben wird, wird jeweils in den Tumorkolloquien gemeinsam besprochen.

Nebenwirkungen

Durch die beständige technische Weiterentwicklung und den Einsatz moderner Bestrahlungsplanungen und zielgenauer Bestrahlungsverfahren wird die Gefahr der Begleitreaktionen bereits wesentlich minimiert. Trotzdem sind manche Begleiterscheinungen (noch) nicht zu vermeiden.

Da die Strahlenbehandlung eine lokale Therapiemaßnahme darstellt, beschränken sich ihre Wirkung wie auch ihre Nebenwirkung in der Regel auf die Region des Bestrahlungsgebietes. Trotzdem können als Allgemeinbeschwerden Abgeschlagenheit und verstärkte Müdigkeit – das Fatigue-Syndrom – auftreten.

Persönlicher Umgang mit der Bestrahlungstherapie

Beim CCC empfehlen wir eine moderate körperliche und geistige Aktivität während und nach der Strahlentherapie. Selbstverständlich muss dabei die körperliche Aktivität an den individuellen Gesundheitszustand angepasst sein.

Die Diagnose Krebs wie die notwendigen onkologischen Therapien können in den meisten Fällen zu extremen psychophysischen Belastungssituationen führen. In zahlreichen Studien wurde gezeigt, dass ein moderates Ausdauertraining die Leistungsfähigkeit steigert, Fatigue und Depression zurückdrängt und zudem die therapiebedingten Nebenwirkungen reduziert.

Antikörpertherapie

Je besser Onkologen verstehen, wie eine Krebszelle funktioniert, desto häufiger finden sie Ansatzpunkte für mögliche neue Therapien. Hilfreich können alle Wirkstoffe sein, die – salopp ausgedrückt – irgendwie die guten Immunzellen unterstützen oder den bösen Krebszellen Knüppel zwischen die Beine werfen. Besonders erfolgversprechend ist, herauszufinden, was eine Krebszelle auf genetischer und biochemischer Ebene von normalen Körperzellen unterscheidet oder wie das Immunsystem Krebszellen erkennt und abtötet.

Paradebeispiel für solch zielgerichtete Krebstherapien ist der für die Brustkrebstherapie zugelassene Wirkstoff Trastuzumab (Handelsname: Herceptin). Trastuzumab ist ein Antikörper, eine Art pharmazeutische Lenkwaffe, die gezielt in den „Funkverkehr“ der Krebszellen eingreift. Der Wirkstoff blockiert den Her2/neu-Rezeptor, der auf der Oberfläche der Krebszellen sitzt. Dadurch vereitelt er das Andocken bestimmter Moleküle (Wachstumsfaktoren), welche die Krebszellen zur Teilung anregen.

Leider zeigt Trastuzumab diese Wirkung nur, wenn Krebszellen besonders viele Her2/neu-Rezeptoren auf ihrer Oberfläche haben. Das ist lediglich bei einer von vier Patientinnen der Fall. Ob die Verwendung des Wirkstoffs erfolgreich sein kann, muss daher mit einer Genuntersuchung des Tumorgewebes (Genotypisierung) geklärt werden.

In Zukunft nur noch auf Medikamente zu setzen, die gezielt gegen einen einzigen Signalweg in den Krebszellen wirken, ist aber nach keine wirklich praktikable Option. Der Einsatz von Zytostatika – Zellgiften, die auf vielfältige Weise das Zellwachstum hemmen – hat einen großen Vorteil: Sie können verschiedene Signalwege gleichzeitig angreifen.

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